"الضمان الصحي" يحيل مستشفى خاصا لهيئة الادعاء العام بتهمة التزوير

احالت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني أحد كبرى مستشفيات القطاع الخاص إلى هيئة الرقابة والتحقيق بتهمة تزوير في فواتير المطالبات المالية حيث تقدم أحد المؤمن لهم بشكوى يتهم فيها المستشفى بإجراءات تشخيص وتسجيل علاج طبي بالرغم من عدم وجود ملف طبي سابق و عدم مراجعة المستشفى و دون التحقق من هويته.

و قال الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الأستاذ محمد بن سليمان الحسين أن المجلس ملتزم بالقيام بواجباته وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أي مخالفات و حفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية من مقدمي خدمات الرعاية الصحية و المؤمن لهم و شركات التأمين، وله على وجه الخصوص إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام نظام الضمان الصحي وتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني واعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني مما يعزز توفير المناخ الملائم لسوق التأمين الصحي وزيادة الثقة به بين الجهات ذات العلاقة من شركات تأمين ومقدمي الرعاية الصحية والمؤمن لهم، و تنفيذا لأختصاصاتها المنصوص عليها في تنظيمها قامت فرقها الرقابية خلال العام الماضي 2014م بجولات تفتيشية بلغت 137 جولة منها 23 زيارة لشركات التأمين و 114 زيارة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية حيث تم إيقاف 6 شركات للتأمين الصحي ومنعها من إصدار أو تجديد وثائق التأمين الصحي وذلك لمخالفتها نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية.

لافتاً الحسين إلى أن 5 من تلك الشركات تم رفع الإيقاف عنها بعد أن قامت بتصحيح أوضاعها والتزامها بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني فيما لا يزال قرار الإيقاف ساريا على أحد الشركات منذ 15 شهراً حتى يتم تصحيح وضعها.

مبيناً أن فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لتلك الشركات الموقفة كانت قد رصدت العديد من المخالفات والتجاوزات التي تعد من الممارسات الغير سليمة و تنطوي على احتيال أو خداع أو غش أو تلاعب و الإضرار بأطراف العلاقة التأمينية مثل عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، إصدار وثائق تأمين دون استكمال المستندات المطلوبة "نموذج طلب التأمين من الكفيل، صورة من هوية الكفيل، نماذج الإفصاح الطبي"، وجود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى، وكذلك مخالفة جدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة حيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500,000 ريال لسنة الوثيقة.

كما شملت المخالفات كذلك عدم وجود كتيب استرشادي يوزع على المؤمن لهم يحتوي على جدول المنافع واستثناءات الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، ضعف الإجراءات الاحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية حيث قامت الشركة بالربط المباشر بين النظام الآلي الخاص بنقاط بيع التأمين الفردي مع نظام الشبكة الوطنية بدون وجود رقابة داخلية مفعلة وهو ما أدى إلى تلك التجاوزات.

وأهاب الحسين بجميع المؤمن لهم من العاملين بالقطاع الخاص وهم الشريحة التي يستهدفها النظام من سعوديين و غير سعوديين بالإبلاغ عن أي ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم من تقديم الرعاية الصحية بالشكل المطلوب من خلال القنوات الرسمية لأمانة المجلس مثل هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم 920001177 أو Info@cchi.gov.sa (البريد الإلكتروني).